Rehabilitación en Adultos - Análisis de Artículos

Rehabilitación Post - Isquémica de Accidente Cerebrovascular asociada a un mayor riesgo de fracturas en mujeres mayores: estudio de cohortes basado en la población

Título original: 

Post-ischemic stroke rehabilitation is associated with a higher risk of fractures in older women: A population-based cohort study.

Autores: Huang HK, Lin SM, Yang CSH, Liang C, Cheng H

Objetivo: Investigar si la rehabilitación post-accidente cerebrovascular afecta el riesgo de fracturas.

Un población total de 8384 con accidente isquémico, de los cuales la mitad recibió terapia luego del suceso y la otra mitrad no. Se utilizó un modelo de regresión para calcular las proporciones de riesgo para las fracturas entre Pacientes con y sin rehabilitación dentro de un año después del accidente cerebrovascular isquémico. Los pacientes fueron clasificados por sexo y edad (20-64 y 65 años).

Resultados

• Características Demográficas de los pacientes

A parte de una ligera diferencia en el nivel de urbanización, no hubo diferencias significativas entre los grupos en términos de características basales, comorbilidades o gravedad del ACV.

• Riesgo de Fracturas después del accidentes

El modelo de Kaplan-Meire mostró una mayor incidencia acumulada de fractura en los pacientes que recibieron terapia a comparación de los que no lo recibieron. La diferencia apareció aproximadamente 2 meses después del ictus.

• Distribución Anatómica de las fracturas

Los sitios de fracturas mas comunes en general fueron en el cuello femoral y vertebral. En el grupo que realizó terapia hubo mayor incidencia de fracturas vertebrales, pélvicas, húmero, y cuello femoral en comparación de los que no hicieron terapia.

• Riesgo de Fractura según sexo y edad

Se clasificó a los hombres por edades de 20-64 e igual o mayor a 64. De igual manera a las mujeres. 

Se observó que había maypr incidencia de fracturas en las mujeres mayores de 65 años. 

Interpretación de Resultados

Vamos a ver que la terapia tiene abundantes efectos positivos en un paciente con Ictus, como aumentar la capacidad respiratoria, recuperar la movilidad y tonificación de los músculos, mantener la funcionalidad, etc. 

Sin embargo, este artículo demuestra que a la vez, recibir terapia luego de un ACV aumenta el riesgo de sufrir fracturas en estos pacientes, específicamente fracturas por caídas. Se investigó y se determinó que son propensos debido a la aumentada movilidad que tienen estos pacientes a diferencia de los que no recibieron terapia. En su gran mayoría pueden seguir realizando sus actividades de manera normal. 

Se ve una mayor incidencia en mujeres mayores debido a los quehaceres propios del hogar y la presencia de enfermedades propias de la edad como la osteoporosis. En parte, este resultado también es influenciado por la amplia medicación que acostumbran tener los pacientes de avanzada edad como ansiolíticos, antidepresivos, antiinflamatorios, etc. Se probó un programa de prevención de caídas el cual no tuvo mucho éxito. 

Link del artículo:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5393872/pdf/pone.0175825.pdf

Rehabilitación Pediátrica - Análisis de Artículos

Corrección de la sonrisa en un niño mediante Técnica de Facilitación Neuromuscular

Autores: Vencita Priyanka Aranha , Asir John Samuel , Kanimozhi Narkeesh

Objetivo: Explicar el Rol de las técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) en la aceleración de la recuperación en un niño con Parálisis de Bell.

Un desorden neuromuscular facial usualmente se da por una parálisis del VII par craneal, lo cual también se conoce como Parálisis de Bell. No tiene causa conocida aún pero algunos científicos creen que se debe a un virus que ataca este nervio inflamándolo. El progreso se va a ir midiendo mediante Facial Grading System (FGS)

Paciente de 7 años con PB del lado derecho

A la observación

Desviación izquierda del ángulo de la boca en reposo, cierre ocular incompleto del lado afectado, ausencia de pliegues en la frente, pliegue nasolabial y fenómenos típicos de la campana con rangos de potencia muscular entre funcional y no funcional en el tercer día desde el inicio.

Tratamiento

El tratamiento estuvo enfocado a reducir el edema, prevenir la aparición de sincinesias y fortaleces el músculo para lograr una simetría facial máxima.  Primero se realizaron masaje facial para drenar el edema, mejorar la circulación, prevenir contracturas y mejorar la percepción de la zona, y se procedió a realizar Kabat basado en FNP sobre el lado izquierdo. El ejercicio facial se realizó en el lado afectado en frente del espejo para prevenir la atrofia muscular y por lo tanto aumentar la función muscular. La intervención duró 14 días.

Resultados

El FGS se registró cada 7 días de tratamiento para documentar la recuperación. La lectura de la línea de base se observó el tercer día, la segunda lectura el día 10 y la lectura final el día 16. Se observó una reducción documentada en la sincinesias.

Link de Artículo

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5426404/pdf/IJHS-11-83.pdf

Pregunta clínica según marco SPICE y SPIDER

Marco SPICE

Booth (2004) propone un modelo genérico que puede ser útil para muchas cuestiones de interés para los profesionales de la información: SPICE. La preferencia por PICO o SPICE puede depender de cómo se enfoque el problema. Con algunos problemas, PICO puede ser más fácil de formular pero, con otros, SPICE puede ser más fácil de aplicar la formulación de la pregunta siguiendo el acrónimo SPICE, muy adecuada para la investigación cualitativa al incluir las perspectivas de los pacientes:

• Setting: Ámbito-enclave-lugar
• Perspective: Perspectiva
• Intervention/exposure/phenomenon of interest: Intervención
• Comparison: Comparación
• Evaluation: Evaluación
  

Marco SPIDER

La formulación de preguntas denominada SPIDER fue diseñada a partir de las reflexiones sobre las dificultades de investigadores en metodologías mixtas y síntesis de estudios cualitativos. Su modelo genérico explora los siguientes ambientes.

• S: Muestra de participantes.
• PI: Fenómeno/situación de interés.
• D: Diseño.
• E: Evaluación.
• R: Cualitativa o Metodologías mixtas

La investigación cualitativa es más apropiado hablar de «Muestra de participantes», de «Fenómenos de interés». La búsqueda de «Diseños» cualitativos específicos puede ayudar a la localización de artículos potencialmente relevantes, la «Evaluación» de los constructos a estudio y el «Tipo de investigación» explicitando las metodologías cualitativas y mixtas.

Marco PS y ECLIPSE

Marco PS

El marco PS fue desarrollado en el año 2005 por DiCenso, Guyatt y Ciliska, quienes sugirieron  que solamente se requiere dos componentes para poder responder a las preguntas cualitativas, pudiéndose centrar las preguntas en el problema o en la experiencia.

P	Población: las características de individuos, familias, grupos o comunidades
S	Situación: la comprensión de la condición, las experiencias, las circunstancias o la situación.

Marco ECLIPSE

El marco ECLIPSE fue construido por Wildridge y Bell, al considerar que dentro del campo sanitario había necesidad de responder a más tipos de preguntas y no solo a preguntas de política de salud y del área de gestión.En algunos componentes podemos encontrar similitud con las preguntas del marco PICO, como el impacto del marco ECLIPSE y los resultados de la formulación PICO.

E	Expectativa: los motivos por los que el usuario quiere la información
C	Clientes: a quién va dirigido el servicio
L	Localización: la ubicación física del servicio.
I	Impacto: el cambio que se debe evaluar en el servicio, lo que representa el éxito, la forma de medirlo.
P	Profesionales implicados: el personal que proporciona el servicio o la mejora esperada
SE	Servicios: el servicio que se encuentra bajo estudio.

Es el resumen de la evidencia obtenida luego de haber reestructurado las preguntas clínicas, es una fuente más rápida al acceso de la información y de fácil de lectura. Toma los puntos más importantes y es reproducible, se componen de las siguientes partes.

1. Título: Frase que resume el resultado principal del ECLIPSE
2. Contexto: Resumen breve del motivo para realizar la pregunta. Puede corresponder a un caso clínico o a una pregunta nacida por otros motivos, pero de importancia en la práctica clínica.
3. Referencia: Cita bibliográfica del artículo.
4. Características del estudio:En forma breve mencionar el tipo de estudio, el número de participantes, la   intervención evaluada, la intervención de comparación y el tiempo de seguimiento.
5. Resultados: Tabla con los resultado más relevantes, con significado clínico (NNT en caso de tratamiento, LR en caso de diagnóstico, etc)
6. Comentarios: Acerca de la aplicación práctica de la evidencia recopilada, tanto al paciente que generó la pregunta como a otras situaciones clínicas en que pudiese aplicarse. 
7. Autor y dirección: e-mail para recibir comentarios.

Metodología de la Practica Basada en la Evidencia en sus aspectos generales

La práctica de la Metodología basada en la evidencia consta de 5 pasos:

1. FORMULAR LA PREGUNTA CLÍNICA: Para poder obtener un buen planteamiento de investigación es necesario una correcta formulación de la pregunta, ya que de esta depende obtener una respuesta concreta a nuestros objetivos. Para esto la pregunta tiene que ser clara y precisa. De la misma manera se subdivide en 4 componentes: Paciente, Intervención clínicas, Comparación, Resultados (outcomes)
2. ENCONTRAR LAS MEJORES EVIDENCIAS DISPONIBLES Es necesario tener habilidad de búsqueda efectiva y fácil acceso a las bases de datos bibliográficos, los cuales se dividen en dos tipos: peuden ser bibliográficas, que permiten la identificación de literatura relevante de manera rápida y sencilla (Medline); y las que aportan directamente los documentos primarios o secundarios de interés (Cochrane Database).
3. VALORACIÓN DE LAS EVIDENCIAS Se valora el nivel de validez de las evidencias y su utilidad clínicas.
4. APLICAR LOS RESULTADOS En este punto, el "clínico" debe considerar que tanta similitud existe entre su paciente y la población del estudio, cuales son los beneficios y/o daños probables  para el paciente, la intervención o el diagnostico esta disponible en el contexto dela práctica clínicas, y como influye en la decisión los valores y las preferencias del paciente.
5. EVALUACIÓN DE LA ACTUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA Se evalúa los resultados luego de su implementación va dirigida a dos áreas: la evaluación de los resultados en los pacientes y la evaluación de la actuación profesional (efectividad vs eficacia) 

Formulación de Preguntas Clínicas

Para poder obtener un buen planteamiento de investigación es necesario una correcta formulación de la pregunta, ya que de esta depende obtener una respuesta concreta a nuestros objetivos. Para esto la pregunta tiene que ser clara y precisa. 

Modelo PICO

El modelo PICO es un formato que nos ayudará con la correcta elaboración de las preguntas, centrándonos directamente en el problema relevante que nos interesa, lo cual nos permitirá desarrollar una estrategia de búsqueda de información viable y rápida, proporcionándonos resultados exhaustivos y precisos. La estructura de la pregunta clínica se va a dividir en 4 segmentos: 

• P: Paciente En este punto nos corresponde describir las características de nuestro paciente que nos sean importantes desde un punto de vista clínico y destacar aquellas que nos ayuden a delimitar la búsqueda de información. (edad, sexo, estadio de la enfermedad, ámbito donde se realiza la atención, comorbilidad, etc)
• I: Intervención Centramos nuestra atención en ka principal intervención de nuestro interés, sea factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, tratamiento, etc.
• C: Comparación Se busca una alternativa a la intervención de estudio, como tratamiento habitual, placebo, ausencia de factor de riesgo, tratamiento nuevo, etc.
• O: Outcomes El resultado de interés clínico que se valora, como morbilidad, calidad de vida, síntomas, complicaciones, mortalidad, etc.

¿Y si no encuentro respuesta a mi pregunta?

Según Gray, existen tres motivos principales para no encontrar una respuesta a una pregunta clínica relacionados con tres elementos:

1. En primer lugar, la pregunta está planteada de manera excesivamente específica, de manera que disminuye la población de pacientes en la pregunta. 
2. En segundo lugar, suele ser útil revisar la estrategia de búsqueda de información utilizada, las palabras clave, la utilización o no de filtros metodológicos, cambiar los términos de la búsqueda. 
3. En tercer lugar, puede ser que no haya evidencias disponibles en ese momento o que las evidencias accesibles sean poco fiables. En estas situaciones cobran mayor valor fuentes de información de “menor calidad”: series de casos o a propósito de un caso, la opinión de expertos y nuestra propia experiencia.

Modelos de Práctica Clínica en Fisioterapia(APTA-WCPT)

El fisioterapeuta es en la actualidad miembro del equipo multidisciplinario básico de salud, siendo asi parte de los profesionales encargados de la toma de decisiones con respecto a las intervenciones en pacientes. 

Es debido a esto que la Asociación Americana de Fisioterapia(APTA) nos ofrece un modelo de practica clínica en fisioterapia basada en hacer un examen, evaluación, diagnostico, pronósticoco e intervención en el año 1997, logrando así la promoción del progreso de nuestra carrera. Los modelos de practica clinica estan desarrolladas sistematicamente para una mejor toma de deciciones y desarrollar un mejor plan de tratamiento para el beneficio de los pacientes.